各区医疗保障@@局@@、局属各单位@@，有关单位@@：
为做好我市@@“互联@@网@@+”医疗服务@@医保支付管理@@工作@@，我局组织制定了@@《天津@@市@@“互联@@网@@+”医疗服务@@医保支付管理@@办法@@》，现印发给你们@@，请遵照执行@@。
2022年@@10月@@28日@@
（此件主动公开@@）
天津@@市@@“互联@@网@@+”医疗服务@@
医保支付管理办法@@
第一@@章@@ 总则@@@@
第一@@条@@ 为加强@@和@@规范本市@@“互联@@网@@+”医疗服务@@医保支付管理@@，根据@@《国务院办公厅关于促进@@“互联@@网@@+医疗健康@@”发展的意见@@》（国办发@@〔2018〕26号@@）、《国家医疗保障@@局关于积极推进@@“互联@@网@@+”医疗服务@@医保支付工作的指导意见@@》（医保发@@〔2020〕45号@@）、《天津@@市@@人民政府办公厅关于促进@@“互联@@网@@+医疗健康@@”发展的实施意见@@》（津政办发@@〔2018〕46号@@）等文件要求@@，制定本办法@@。
第二@@条@@ 本办法所称@@“互联@@网@@+”医疗服务@@医保支付管理@@，是指本市依法批准设置互联@@网@@医院或批准开展@@互联@@网@@诊疗活动的医疗保障@@定点医疗机构@@为参保人员提供@@@@“互联@@网@@+”医疗服务@@，涉及医疗保障@@工作的机构申请@@签约@@@@、医保支付政策@@、医保结算@@、协议管理@@、管理和@@监督@@等活动@@。
第三@@条@@ 市医疗保障@@局负责@@全市@@“互联@@网@@+” 医疗服务@@医保管理工作@@，确定定点医疗机构开展@@@@“互联@@网@@+”医疗服务@@应具备的条件@@、申请@@签约程序@@，以及@@“互联@@网@@+”医疗服务@@价格和@@医保支付等政策@@。
区医疗保障@@局负责@@辖区内@@“互联@@网@@+”医疗服务@@医保支付监督管理等相关工作@@。
市医疗保障@@基金管理中心及其设在各区的分支机构@@（以下分别简称@@“市医保中心@@”和@@“医保分中心@@”）依职责组织实施@@“互联@@网@@+”医疗服务@@医保协议管理@@工作@@。
市医疗保障@@基金结算中心@@（以下简称@@“市医保结算@@中心@@”）负责@@“互联@@网@@+”医疗服务@@医保支付费用审核结算等工作@@。
市医药采购中心负责@@完善采购平台@@@@，支持定点医药机构开展@@@@“互联@@网@@+”医疗服务@@医保支付所需药品@@网上采购等工作@@。
市医疗保障@@基金监督检查所@@（以下简称@@“市医保监督所@@”）受市医疗保障@@局委托@@，负责@@对定点医药机构@@、医保服务医师@@（药师@@）、参保人员在@@“互联@@网@@+”医疗服务@@医保支付中执行医保法律@@、法规@@、规章等情况进行监督检查等工作@@。
第二@@章@@ 机构申请@@签约@@
第四@@条@@ 本市依法批准设置互联@@网@@医院或批准开展@@互联@@网@@诊疗活动的医疗保障@@定点医疗机构@@，可按照自愿原则@@@@，由其实体医疗机构向医保分中心@@提出签订@@@@@@“互联@@网@@+”医疗服务@@补充协议@@申请@@@@。实体医疗机构为非定点医疗机构的@@，可在申请@@签订@@医保定点协议的同时@@，一@@并申请@@@@“互联@@网@@+”医疗服务@@补充协议@@。
第五@@条@@ 申请@@“互联@@网@@+”医疗服务@@补充协议@@的医疗机构@@应当具备以下基本条件@@：
（一@@）具备与@@国家统一@@医保信息业务编码对接的条件@@，以及@@药品@@@@、医用耗材@@@@、诊疗项目@@、医疗服务@@设施@@、疾病病种等基础信息数据库@@；
（二@@）具备与@@医保信息系统数据交换的条件@@，结合全国统一@@医保信息平台@@建设@@，实现医保移动支付@@，能够为患者提供@@电子票据@@、电子发票或及时邮寄纸质票据@@；
（三@@）依托医保电子凭证进行实名认证@@，确保就诊参保人员使用真实身份@@；
（四@@）能够完整保留参保人员诊疗过程中的电子病历@@、电子处方@@@@、购药记录@@、患者提供@@的@@具有@@明确诊断的病历资料等信息@@，实现诊疗@@、处方@@、配药等全程可追溯@@；
（五@@）能够核验患者为复诊患者@@，掌握必要的就诊信息@@；
（六@@）医疗机构信息系统应能够区分线下医疗服务@@业务@@@@、异地就医服务业务和@@@@“互联@@网@@+”医疗服务@@业务@@；
（七@@）按照国家和@@本市@@医疗保障@@信息平台@@管理有关要求完成@@“互联@@网@@+”医保联网结算系统改造@@；
（八@@）按规定应当具备的其他条件@@。
第六@@条@@ 申请@@“互联@@网@@+”医疗服务@@补充协议@@的医疗机构@@，应当提供@@以下材料@@：
（一@@）签订@@“互联@@网@@+”医疗服务@@补充协议@@申请@@@@书@@;
（二@@）主管部门批准设置互联@@网@@医院或开展@@互联@@网@@诊疗活动许可证照复印件@@;
（三@@）与@@“互联@@网@@+”医疗服务@@医保支付有关的信息系统相关材料@@；
（四@@）“互联@@网@@+”医疗服务@@医保支付有关的医师名录表@@；
（五@@）按相关规定需提供@@的@@其他材料@@。
第七@@条@@ 医疗机构向医保分中心@@提出签订@@@@“互联@@网@@+”医疗服务@@补充协议@@申请@@@@，医保分中心@@应即时受理@@。对申请@@材料内容不全的@@，医保分中心@@自收到材料之日@@起@@5个工作日@@内一@@次性告知医疗机构进行补充@@。
第八@@条@@ 医保分中心@@应组织评估小组@@，以书面@@、现场等形式@@，对申请@@签订@@@@“互联@@网@@+”医疗服务@@补充协议@@的医疗机构@@进行评估@@。自受理申请@@材料之日@@或实体医疗机构签订@@医保协议起@@，评估时间不超过@@2个月@@@@，医疗机构补充材料时间不计入评估期限@@。评估内容包括@@：
（一@@）核查主管部门批准设置互联@@网@@医院或开展@@互联@@网@@诊疗活动的许可证照@@；
（二@@）核查医疗机构@@“互联@@网@@+”医保联网结算和@@国家医保电子凭证@@、移动支付系统对接等信息系统有关情况@@；
（三@@）核查医疗机构@@“互联@@网@@+”医疗服务@@医保支付有关的医师情况@@；
（四@@）核查医疗机构@@“互联@@网@@+”医疗服务@@是否能够核验患者为复诊患者@@@@，掌握患者必要的就诊信息@@；
（五@@）核查医疗机构@@“互联@@网@@+”医疗服务@@是否能够完整保留参保人员诊疗过程中的电子病历@@@@、电子处方@@@@、购药记录@@等信息@@；
（六@@）核查医疗机构@@按相关规定应提供@@的@@其它材料@@。
第九条@@ 评估合格医疗机构@@，市医保中心@@或医保分中心@@应于@@5个工作日@@内与@@医疗机构签订@@补充协议@@，补充协议期限与@@其依托的实体定点医疗机构保持一@@致@@。评估不合格的@@，医保分中心@@应书面告知其理由@@，提出整改建议@@。
第三@@章@@ 医保支付政策@@
第十条@@ 医疗机构设立@@“互联@@网@@＋”医疗服务@@项目@@，按照国家和@@本市@@“互联@@网@@+”医疗服务@@价格和@@医保支付有关政策执行@@。定点医疗机构提供@@符合规定的@@“互联@@网@@+”医疗复诊服务@@，按照公立医院普通门诊诊察类项目价格收费和@@支付@@。发生的药品@@费用比照线下医保规定的支付标@@准和@@政策支付@@。
第十一@@条@@ 定点医疗机构为参保人员提供@@的@@@@“互联@@网@@+”医疗复诊服务@@，应在其线下实体医疗机构诊疗科目范围内@@，不得超出其互联@@网@@诊疗科目范围@@。定点医疗机构为参保人员提供@@的@@@@互联@@网@@诊疗服务@@，仅限能够在线独立完成的常见病@@、慢性病复诊@@。
第十二@@条@@ 定点医疗机构为参保人员提供@@的@@@@“互联@@网@@+”医疗复诊处方@@@@，应符合卫生健康部门互联@@网@@诊疗@@、处方@@管理等相关规定@@。在线开具的处方@@在本院购药或流转定点零售药店购药的@@，必须有医师电子签名@@，并经药师@@审核后按规定上传医保结算@@系统@@。
第十三@@条@@ 参保人员在@@本市@@“互联@@网@@+”医疗服务@@定点医疗机构复诊并开具处方@@发生的诊察费和@@药品@@费@@，符合医保支付范围的@@，按照本市医保有关规定支付@@。其中个人负担的费用@@，可按规定由职工医保个人账户支付@@。提供@@药品@@配送服务的费用不纳入医保支付范围@@。
第四@@章@@ 医保结算@@
第十四@@条@@ 市医保中心@@应当及时公布@@“互联@@网@@+”医疗服务@@医保结算@@管理接口规范@@。开展@@“互联@@网@@+”医疗服务@@的定点医疗机构应按照接口规范改造内部系统@@，并按要求保持与@@本市医疗保障@@信息平台@@的有效对接@@，实现医保在线结算@@。定点医疗机构自主选择与@@医保对接的有关信息系统的运行和@@维护供应商@@。医保经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商@@。
第十五@@条@@ 参保人员互联@@网@@就诊应当依托医保电子凭证实名认证后通过移动支付完成@@“互联@@网@@+”医疗服务@@医保费用结算@@。
参保人员应当通过国家医疗保障@@局统一@@授权的第三@@方渠道进行实人认证后激活医保电子凭证@@。
第十六@@条@@ 定点医疗机构提供@@符合规定的@@“互联@@网@@+”医疗服务@@诊察费以及@@在提供@@@@“互联@@网@@+”医疗服务@@的机构或其指定的第三@@方机构发生的药品@@费@@，按规定应由医保基金支付的部分@@，由医保经办机构直接与@@实体定点医疗机构结算@@。“互联@@网@@+”医疗复诊处方@@@@流转至本市定点零售药店发生的药品@@费用@@，按规定应由医保基金支付的部分@@，由医保经办机构与@@定点零售药店结算@@。
第十七@@条@@ 定点医药机构应按要求申报@@“互联@@网@@+”医疗服务@@医保支付的医药费用@@，并实现与@@线下医药费用的区分@@。市医保结算@@中心@@依据医疗保障@@行政部门@@、卫生行政部门和@@市场监管等部门相关规定要求@@,采取智能审核与@@人工重点审核相结合的方法@@，依职责对@@“互联@@网@@+”医疗服务@@医保支付的医药费用@@进行合法性@@、合理性审核@@。对符合规定的费用予以支付@@，对违规申报经审查核实的费用不予支付@@。
第十八@@条@@ 开展@@“互联@@网@@+”医疗服务@@的定点医疗机构与@@其线下实体定点医疗机构视为同一@@个管理服务主体@@@@，其医保付费管理按照本市区域点数法总额预算管理和@@按病种定额付费@@、按人头总额付费@@、按项目付费等现行有关规定执行@@。
第五@@章@@ 协议管理@@
第十九条@@ 开展@@“互联@@网@@+”医疗服务@@的定点医疗机构应当遵守本市医疗保障@@定点医疗机构医保协议及@@“互联@@网@@+”医疗服务@@补充协议@@。医保经办机构根据@@协议要求@@，做好定点医疗机构的管理@@、服务等工作@@，及时向社会公布签订@@@@“互联@@网@@+”医疗服务@@的定点医疗机构名单@@，并督促定点医疗机构向社会公布@@“互联@@网@@+”医疗服务@@的主要服务内容和@@收费价格等信息@@。
第二@@十条@@ 医保服务医师@@开展@@互联@@网@@诊疗活动应当依法取得相应执业医师资质@@，具有@@3年@@以上独立临床工作经验@@，应当遵守本市医保协议@@、医保服务医师@@附@@加协议及@@“互联@@网@@+”医疗服务@@补充协议@@的有关内容@@。
第二@@十一@@条@@ 医保经办机构或其委托的第三@@方机构应当定期对提供@@@@“互联@@网@@+”医疗服务@@的医疗机构及其依托的实体医疗机构开展@@绩效考核@@。建立以医保基金使用@@、医疗服务@@质量@@、患者就诊取药满意度等为核心的考核指标@@体系@@。考核结果与@@医保协议签订@@@@、医保支付等挂钩@@。
第二@@十二@@条@@ 市医保中心@@应完善@@“互联@@网@@+”医疗服务@@补充协议@@内容@@，建立退出机制@@，按规定中止或解除补充协议@@。实体定点医疗机构被中止或解除协议的@@，提供@@“互联@@网@@+”医疗服务@@的补充协议同时中止或解除@@；提供@@“互联@@网@@+”医疗服务@@的医疗机构被中止或解除协议的@@，医保经办机构应当依据实体医疗机构定点协议的约定@@，决定是否中止或解除相应定点协议@@。
第六@@章@@ 管理和@@监督@@
第二@@十三@@条@@ 定点医疗机构应建立在线处方@@审核制度@@、医疗服务@@行为监管机制@@，将电子病历@@、在线电子处方@@@@@@、购药记录@@、实名认证记录等信息实时上传至医疗保障@@信息平台@@@@，并逐步实行药品@@追溯码扫码销售@@，妥善保存就医诊疗等相关电子信息@@，做到诊疗@@、处方@@、交易@@、配送全程可追溯@@，实现信息流@@、资金流@@、物流全程可监控@@，保障诊疗用药合理性@@，防止虚构医疗服务@@@@，维护医保基金安全@@。
第二@@十四@@条@@ 医保经办机构要强化费用审核责任@@，综合运用大数据@@、互联@@网@@等技术手段@@，使用医保智能审核监控系统对@@“互联@@网@@+”医疗服务@@费用结算明细@@、药品@@、耗材@@、医疗服务@@项目@@和@@门诊病历等信息进行实时监管@@。运用音频@@、视频等形式检验@@“互联@@网@@+”医疗服务@@接诊医生真实性@@。全面掌握参保人员就诊信息和@@医疗机构核查复诊行为的有关记录@@。对不符合规定的诊察费和@@药品@@费予以拒付@@，并按协议约定进行处理@@。
第二@@十五@@条@@ 市区两级医疗保障@@部门应当依职责将定点医药机构及其医保服务医师@@@@@@（药师@@）提供@@的@@“互联@@网@@+”医疗服务@@等内容纳入监管范围@@，依据医保法律法规@@规章@@、服务协议@@，通过医保智能审核和@@实时监控系统@@，加强大数据分析@@，严厉打击@@“互联@@网@@+”医疗服务@@医保支付违法违规行为@@。
第二@@十六@@条@@ 市区两级医疗保障@@部门应当按照有关规定向社会公开@@“互联@@网@@+”医疗服务@@定点医药机构@@、医保服务医师@@（药师@@）、参保人员违法违规案件@@，并向卫生健康@@、市场监管等部门通报@@，纳入全国信用信息共享平台@@@@（天津@@）、执法监督平台@@等信用管理平台@@@@，依法实施失信联合惩戒@@。
第二@@十七@@条@@ 定点医药机构及其医保服务医师@@@@（药师@@）和@@接受@@“互联@@网@@+”医疗服务@@的参保人员违反本管理办法@@，属于医保协议规定内容的@@，由市医保中心@@或医保分中心@@按照协议约定进行处理@@；属于法律@@、法规@@和@@规章行政处罚规定范畴的@@，由医疗保障@@部门依法给予行政处罚@@；构成犯罪的@@，依法追究刑事责任@@。
各级医疗保障@@部门在@@“互联@@网@@+”医疗服务@@医保支付管理@@工作@@中滥用职权@@、玩忽职守@@、徇私舞弊的@@，对直接负责@@的主管人员和@@其他直接责任人员依法给予处分@@；构成犯罪的@@，依法追究刑事责任@@。
第七@@章@@ 附@@ 则@@
第二@@十八@@条@@ 各级医疗保障@@部门应做好@@“互联@@网@@+”医疗服务@@医保支付相关数据的网络安全工作@@，防止数据泄露@@，确保医保系统信息安全@@。定点医药机构及其医保服务医师@@@@（药师@@），应严格执行国家和@@本市信息安全相关规定@@，确保参保人员和@@医保数据信息安全@@。
第二@@十九条@@ 本办法中所称定点医药机构是指定点医疗机构和@@定点零售药店的统称@@。
医保经办机构是指市医保中心@@@@、医保分中心@@和@@市医保结算@@中心@@@@。
医保协议是指由医保经办机构与@@医疗机构经协商谈判而签订@@的@@，用于规范医疗服务@@行为以及@@明确双方权利@@、义务及责任等内容的协议@@。
第三@@十条@@ 本办法自@@2022年@@11月@@1日@@起执行@@，2027年@@10月@@31日@@废止@@。
