浙江温州@@@@：以@@“信用@@+数字@@”实现医保全领域精准监管@@

　　管好医保基金@@，守好群众@@“救命钱@@”。日前从温州@@市医疗保障@@局获悉@@，温州@@市医保信用@@数字@@监管应用入选温州@@市数字@@化改革@@重大应用@@“一本账@@S0”目录@@（重大需求@@、多跨场景@@、重大改革@@“三张清单@@S0”）。该应用作为温州@@市国家@@医保基金监管信用@@体系试点建设的@@“牛鼻子@@”工程@@，旨在破解温州@@市医保基金监管领域存在的三大难题@@，加快推进医保基金监管实现新突破@@。

　　当前@@，温州@@市医保领域主体@@量大面广@@，包括百亿级医保基金@@、1300余家@@两定医药机构@@、4万余名医药从业人@@员@@、近@@800万参保对象等@@。市医疗保障@@局从主体@@特质@@、履约能力@@、服务能力@@、服务监管@@、能力建设@@、社会信用@@等维度@@，开发数据@@评分模型@@，对医保医师@@、定点医疗机构等所有医保主体@@进行信用@@评分@@，并设定阈值将信用@@主体@@划分为@@“优秀@@、良好@@、中等@@、较差@@@@、差@@”五档信用@@等级@@，重点监管信用@@中等@@以@@下主体@@@@，有效缓解当前@@医保基金监管点多面广压力大的困境@@。据市医疗保障@@局相关负责人@@介绍@@，在最新一轮应用中@@，通过将@@11495名医保医师评出@@763名信用@@优秀@@@@、5852名良好@@@@、4598名中等@@@@、281名较差@@@@@@、1名差@@@@，再根据信用@@等级实施分级分类@@监管@@。

　　以@@打造多跨场景@@应用破解联动协同不力难题@@，是温州@@市医保信用@@数字@@监管应用的另一大特色@@。通过强化部门间业务协同与数据@@共享@@，明确基础信息@@、稽核信息等@@9类@@237项信用@@数据@@需求@@，打通发改@@、卫健@@、市监等@@9个业务系统@@，动态归集信用@@数据@@@@4078万条@@，并定期将医保信用@@评价结果输出发改@@、卫健@@、市监等@@部门@@，推进医保信用@@评价结果在相关部门领域的广泛应用@@，引导各类@@主体@@规范医保诚信行为@@。应用上线以@@来@@，通过开展以@@信用@@等级为导向的专项检查@@，结合部门间协同联动@@，温州@@市已暂停医保协议资格单位@@31家@@、移交司法机关@@10起@@、移交纪委@@1起@@，刑事拘留@@15人@@。

　　此外@@，依托系统移动端@@，市医保局致力于提升信用@@主体@@参与度@@，创新政策宣传手段@@，普及守信意识@@。温州@@市率先成立全国首个医保护师协会@@、全省首个医保医师协会和医保药师协会@@，引导其协助监管部门开展培训核查工作@@，并引导信用@@主体@@自觉开展信用@@承诺@@。同时@@，将行业自律表现纳入两定医药机构指标体系@@，并作为行业协会内部的任职参考@@，进一步强化行业自律与个人@@守信约束效果@@，充分发挥行业协会的规范引导作用@@。

　　应用上线以@@来@@，温州@@市医保基金控费增效能力得到明显提升@@，已追回医保基金@@2728万元@@@@，同时@@全市门诊次@@均费用@@152.17元@@（剔除新冠肺炎疫情因素影响@@），增速较去年同期下降@@12个百分点@@；全市住院次@@均费用@@12933元@@，同比降低@@4.2%。

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